A proposito di... Morte cerebrale

A seguito del comunicato stampa rilasciato dopo il Workshop "Morte cerebrale e donazione di organi. Etica e scienza
a confronto" tenutosi a Viareggio durante il Festival della Salute si è innescato un leggero dibattito.

Riportiamo quindi di seguito il comunicato che ha scatenato la polemica ed in successione le risposte da parte degli altri organi entrati in contrasto con quanto affermato in tale documento.


COMUNICATO STAMPA

RIPENSARE IL CONCETTO DI MORTE CEREBRALE
Indicazioni dagli esperti riuniti a Viareggio per il Festival della Salute

Viareggio, 24 settembre 2009 - “Il concetto di morte cerebrale va rivisto secondo nuovi criteri che tengano conto della pratica clinica”. Queste le conclusioni condivise dai relatori del workshop che si è svolto oggi a nella cittadina della Versilia.
Al convegno, organizzato da Ignazio Marino, Jefferson Medical College of Philadelphia (USA) e Presidente della Commissione d'inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del servizio sanitario nazionale, hanno partecipato Giovanni Boniolo, Fondazione IFOM e facoltà di Medicina Università di Milano; Bernardino Fantini, Institut d'Histoire de la Médicine et de la Santé, Université de Genève, Suisse; John Harris, School of Law, University of Manchester, UK; Robert Truog, Division of medical ethics, Harvard Medical school, Boston (USA); Stuart Youngner, Department of Bioethics, Case Western Reserve University, Cleveland (USA).

Secondo i relatori "i criteri di morte cerebrale hanno avuto una funzione di protezione nei confronti dei pazienti, nel contesto del reperimento e del trapianto di organi. Il mondo scientifico sta ancora scoprendo molti aspetti clinici, legali, sociali, etc. della morte cerebrale e come questo concetto evolve in relazione alle differenze culturali, religiose, etc. Si dovrebbe evitare di ispirarsi ad una rigida ortodossia, mantenendo invece un'apertura mentale su un tema così complesso e controverso. E' un campo giovane e i risultati emergono dall'intreccio della conoscenza e la moderna tecnologia biomedica".

Dal workshop sono emerse alcune raccomandazioni:
"applicarsi attivamente per evitare incomprensioni largamente diffuse nella pubblica opinione.
Mantenere aperta la discussione con il mondo non scientifico.
Sviluppare analisi multidisciplinari sui diversi temi emersi intorno alla morte cerebrale.
Riconsiderare definizioni troppo rigide come la cessazione "irreversibile", "di tutte le funzioni", "dell'intero cervello" (Harvard, 1968), giacché è convinzione comune l'inapplicabilità di tali criteri nella pratica clinica".


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COMUNICATO AIDO

In Italia, ogni volta che si affronta l’argomento della donazione di organi, viene rilanciato un dubbio: quelle persone sono davvero morte?.
E’ da oltre quarant’anni che la medicina ha detto una parola chiara e precisa sull’argomento: la morte cerebrale, che viene testimoniata dall’assenza di respiro spontaneo e registrata dall’elettroencefalogramma piatto, corrisponde alla morte dell’individuo e non dell’organismo. Il suo pensiero, le sue emozioni, tutto quello che contribuisce a fare la sua personalità sono spenti. Il cuore continua a battere perché una macchina glielo impone.
Questa parola, chiara e precisa della scienza, è tanto affermata e diffusa in tutto il mondo che su di essa si basano tutte le leggi che definiscono la morte e il suo accertamento.
Anche il legislatore italiano, estensore della legge 29 dicembre del 1993 sulla morte cerebrale, ha voluto e ha imposto le massime garanzie nel decretare la fine della vita e, nel contempo, ha imposto la sospensione delle manovre rianimatorie per impedire di curare un morto.
Spiace constatare che nel workshop internazionale sulla morte cerebrale che si è tenuto nei giorni scorsi a Viareggio nell’ambito del Festival della Salute, si siano ascoltati argomenti “datati” e non c’è stato nessun accenno né all’opera di revisione del regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte condotta da un gruppo di lavoro costituto nell’ambito della Consulta tecnica permanente per i trapianti, col supporto delle Società Scientifiche interessate, né il documento del Centro Nazionale Trapianti che contiene gli elementi informativi essenziali sulla definizione e sul concetto di morte cerebrale.

COMUNICATO SITO

A nome della Società Italiana Trapianti d’Organo (SITO) che raccoglie al suo interno la molteplicità delle competenze scientifiche ( rianimatori, chirurghi, epatologi, nefrologi, diabetologi, immunologi e tante altre professionalità) attualmente operante nel nostro paese, e che ha consentito la realizzazione e il mantenimento di un “sistema trapianti” garantendo ottimi risultati, con punte di eccellenza, esprimiamo una vivissima preoccupazione per le notizie di stampa diffuse a margine di un workshop tenutosi a Viareggio nell’ambito del Festival della Salute, sotto la conduzione di Ignazio Marino.
Alcune semplici considerazioni: nel nostro paese esistono delle normative di legge molto avanzate e garantiste che identificano in modo preciso cosa sia la diagnosi di morte cerebrale.
Questo ha permesso di individuare in maniera lineare quali sono i percorsi: accertata la morte, se il paziente o i congiunti hanno espresso la volontà di donare si prosegue nel percorso che eventualmente, se le condizioni cliniche lo consentono, permette che questo gesto di generosità possa concludersi con un trapianto; se questa prima via non è percorribile si pone fine alle manovre rianimatorie.
Questo è lo schema operativo molto semplice che ha guidato l’operato di tanti colleghi che lo hanno fatto e lo fanno, in momenti molto delicati, nel rispetto del soggetto deceduto, e soprattutto nei confronti dei familiari coinvolti.
Quando si parla di “criteri rigidi” ricordiamo che si applicano in scienza e coscienza oramai da decenni e questo ha garantito sia il soggetto in morte cerebrale che il rispetto della legge.
Ci sembra che delle “enunciazioni” su un tema così delicato siano estremamente avventate e inopportune, ma forse hanno tutt’altra motivazione che nulla ha a che fare con i trapianti, e non fa altro che creare confusione o incertezza, delle quali faremmo tutti volentieri a meno.
Non vuole essere la nostra, una posizione di chiusura, ben disponibili al dibattito nelle sedi idonee e con dati scientifici certi e verificati perché altrimenti il “purché se ne parli” non è serio, né metodologicamente né moralmente, visto che si coinvolge l’opinione pubblica fornendo spot dei quali non comprendiamo il reale significato.

SIAARTI

In merito alle posizioni espresse degli esperti riuniti a Viareggio, nell’ambito del Workshop “Morte cerebrale e donazione di organi. Etica e scienza a confronto” promosso dal Dr. Ignazio Marino, Senatore della Repubblica, la Siaarti intende precisare come esse rappresentino argomenti di una discussione che non intacca in alcun modo la validità di quanto avviene nelle Rianimazioni Italiane, nelle quali la diagnosi di morte si effettua con esami neurologici clinici e strumentali, standardizzati dovunque, dal Trentino alla Sicilia, rispondenti ad una procedura clinica basata su rigorose metodologie scientifiche, obbligatorie per legge.
Per affermare che “i criteri vanno rivisti” e che “la cessazione irreversibile delle funzioni cerebrali” è una affermazione “troppo rigida”, sarebbe opportuno partire, più che da singole prese di posizione, da chiari presupposti biologici, resi evidenti attraverso il vaglio di specifiche ricerche e pubblicazioni scientifiche.
La citazione di argomenti delicatissimi, per tutti coloro che ne sono direttamente o indirettamente coinvolti - dai familiari dei pazienti possibili donatori ai pazienti in lista di attesa, dal personale sanitario che opera negli ospedali all’opinione pubblica, dato l’ampio interesse sul tema - richiede, infatti, a nostro parere una particolare cautela. Inoltre, una corretta impostazione della discussione avrebbe richiesto un maggior coinvolgimento di chi è chiamato ad attuare nella pratica quotidiana, come gli anestesisti-rianimatori italiani che, invece, sono stati sorprendentemente esclusi da tali “presentazioni scientifico-divulgative”, per poi trovarsi a dover rispondere, nella pratica, di posizioni non univoche e peraltro comunicate attraverso i media in maniera non sempre precisa.
Appare infine singolare che i recenti documenti della commissione etica del Governo degli Stati Uniti del Dicembre 2008 e del Centro Nazionale Trapianti dell’Aprile 2009, disponibile sul sito del Ministero, che si esprimono con molta chiarezza su molte delle questioni riportate nelle conclusioni del meeting, non siano stati citati.
In conclusione, seppure riteniamo utile il confronto sulle tematiche proposte nel workshop, ci sembra che la carenza di metodo scientifico e di rigore nell’inquadramento delle problematiche, concorrano ad impoverirne l’utilità delle conclusioni per la comunità scientifica e a suscitare un dibattito nel sociale che, vista la chiarezza delle norme e delle procedure di accertamento di morte adottate nel nostro Paese, non può trovare alcuna ragione d’essere.

LETTERA DEL DIRETTORE DEL CNT

Alla cortese attenzione dei

Centri Interregionali di Riferimento

Centri Regionali di Riferimento

Coordinatori Locali

Cari Colleghi,
nei giorni scorsi si è tenuto a Viareggio un Workshop sulla morte cerebrale promosso, nell’ambito del Festival della Salute, da Ignazio Marino, le cui conclusioni avrete sommariamente appreso dalla stampa. Le reazioni suscitate dall’evento, insieme ad alcune posizioni assunte da associazioni e società scientifiche, mi spingono a raggiungervi con questa breve comunicazione per chiarire quali siano i termini della discussione in atto e offrire alla vostra riflessione un quadro il più possibile completo.
Premetto anzitutto che io stesso, insieme a Francesco Procaccio, responsabile della Unità Operativa di Neuro Rianimazione dell’Ospedale Borgo Trento di Verona ed attuale Presidente dell'Organizzazione Europea dei Coordinatori al Trapianto, ho assistito al workshop e sono intervenuto nella discussione, ritenendo l’iniziativa di interesse per la tematica affrontata. A proposito ricordo che il Ministero della Salute ed il CNT hanno recentemente preso posizione ufficiale sulla questione con la pubblicazione sul nostro sito internet del position paper intitolato "Determinazione di morte con standard neurologico".
Il workshop, mettendo a confronto varie professionalità etico-giuridiche (bioeticisti, filosofi, storici della medicina, ecc) sul tema della morte cerebrale ha ripreso, sebbene in modo generale e in alcuni casi sovrapponendole tra loro, alcune delle questioni che hanno animato il discorso sulla morte e sul fine vita negli ultimi tempi.
Volendo tenere distinte le questioni bioetiche e filosofiche sul concetto di morte da quelle riguardanti la diagnosi e l’accertamento di morte, e volendo qui affrontare esclusivamente le seconde, riporto alcune considerazioni:
1) il punto comune tra le varie posizioni espresse al workshop riguarda la necessità di prendere atto del limite esistente nella definizione con cui il protocollo di Harvard definisce la morte come “cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’intero cervello”. Oggi, la pratica clinica e le moderne tecniche diagnostiche hanno dimostrato che la morte del cervello è un processo nel quale minime funzioni residuali – come, per esempio, la secrezione dell'ormone antidiuretico - possono permanere al di là del punto in cui la morte viene identificata e diagnosticata.
Questa posizione, lungi dal mettere in dubbio i criteri previsti dalle norme italiane, rispecchia quanto è stato già oggetto di descrizione nel position paper recentemente pubblicato dal Centro Nazionale Trapianti sulla scorta di un’attenta e aggiornata valutazione dei dati scientifici e dell'evoluzione delle posizioni pubblicate nella letteratura di riferimento.
Come è stato da me precisato, a margine del workshop, tali affermazioni non contrastano con l’esistenza del cosiddetto “punto di non ritorno”, cioè di quella situazione in cui la comunità scientifica può dare una risposta certa, serena, e doverosa alla domanda: “è veramente morto?”.
Una risposta che non deve essere messa in dubbio dalla confusione che inevitabilmente si crea parlando ora di evoluzione di criteri diagnostici, ora di evoluzione del concetto di morte in relazione alle differenze religiose, nel medesimo contesto e senza un’accurata distinzione di piani e competenze.
Sotto questo aspetto avremmo ritenuto importante che le affermazioni fatte nel workshop fossero state supportate da dati biologici e che la comunicazione delle conclusioni avesse utilizzato modalità tali da non generare confusione nella nostra rete, nell'opinione pubblica, nei familiari dei pazienti ricoverati nelle rianimazioni così come è avvenuto.
2) Il workshop ha espresso il condivisibile obiettivo di applicarsi attivamente per evitare incomprensioni largamente diffuse nella pubblica opinione e di mantenere aperta la discussione con il mondo non scientifico.
Il perseguimento di tale obiettivo non può tuttavia prescindere dal tenere in debito conto la delicatezza e la complessità degli argomenti trattati, la necessità di affrontare il dibattito tenendo conto dell’esperienza maturata nell’uso del linguaggio e delle definizioni da chi opera da sempre nel campo dell’informazione e della sensibilizzazione verso le tematiche della donazione e del trapianto.
A tale proposito la rete trapiantologica, le Associazione dei pazienti e la Associazione dei donatori ritengono sbagliato dal punto di vista etico finalizzare l’accertamento di morte al trapianto e parlarne nello stesso contesto. La legge italiana del 1993 ha recepito perfettamente la netta separazione che deve esserci tra determinazione di morte quale atto medico, etico e giuridico sempre dovuto e possibilità o meno di donazione di organi. La medesima legge e il DM del 1994 rivisitato nel 2008, richiedono una dettagliata procedura clinica e medico-legale condivisa da più specialisti e offrono una ridondante garanzia di completezza, accuratezza e certezza nell’accertamento di morte con criteri neurologici. Tutto ciò indipendentemente dal prelievo a scopo di trapianto.
Inoltre, verosimilmente, la divulgazione delle conclusioni attraverso un comunicato per via mediatica può indurre a pensare che si tratti di conclusioni con valore scientifico e non di un dibattito aperto tra diverse posizioni, il che può aprire dubbi legati ad una insufficiente comprensione da parte di diversi soggetti. Molte persone si sono chieste se eravamo di fronte ad una modificazione della norma e qualcuno ha già chiesto se gli accertamenti andavano interrotti in attesa di ulteriori precisazioni.
Riguardo a tali eventuali situazioni, faccio ricorso alla vostra competente professionalità per riportare il discorso sul piano della chiarezza e del rigore scientifico che potete trarre dalla posizione espressa nel citato documento “Accertamento di morte con criteri neurologici”.
Considerato quanto sopra, mi preme, perciò, ricordare doverosamente a tutti che la norma esistente va applicata e che non sussistono nel modo più assoluto elementi per avviare con le Società Scientifiche alcuna proposta di revisione sulla base degli indirizzi emersi al workshop.
A completamento di quanto detto e per favorire un maggior approfondimento, allego, oltre alle agenzie di stampa con le posizioni del Sen. Ignazio Marino e mie personali, i comunicati che ci sono giunti da SITO, SIAARTI e AIDO.
Ringraziandovi di cuore per il lavoro che quotidianamente svolgete, Vi saluto cordialmente.

Il Direttore del Centro Nazionale Trapianti

Dr. Alessandro Nanni Costa

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