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La sclerosi multipla (SM) è una patologia malattia neurodegenerativa cronica e autoimmune che colpisce il sistema nervoso centrale, con prevalenza femminile e forte interazione tra fattori immunologici, ormonali e ambientali. Nel contesto di un aumento globale delle malattie autoimmuni, risulta molto importante attuare approcci di prevenzione (primaria e secondaria) personalizzata e creare modelli per la presa in carico integrata e mirata di questi pazienti. La presente tesi aveva come obiettivi di analizzare due aree complementari della prevenzione nella donna con SM: la risposta immunologica alla vaccinazione Tdap in gravidanza in base alle diverse terapie farmacologiche e la progettazione di un protocollo di attività fisica adattata (AFA) specifico per la popolazione femminile con SM.

METODI
Lo studio osservazionale sulla vaccinazione Tdap è stato condotto su un campione di 50 donne in gravidanza affette da SM recidivante-remittente (età mediana 35 anni), seguite presso il Centro SM del Policlinico di Tor Vergata (Roma). Le pazienti sono state stratificate in tre gruppi: non trattate, esposte a terapia con anti-CD20 prima della gravidanza e in trattamento con natalizumab (NTZ). Sono state raccolte informazioni relative alla malattia e socio-demografiche e sono stati ottenuti campioni di siero prima (T0) e dopo la vaccinazione Tdap (T1, T2), che sono stati analizzati presso i laboratori dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) mediante saggio ELISA per anticorpi IgG anti-tossina difterica (DT) e IgG/IgA anti-tossina pertussica (PT).

Per la seconda parte del lavoro relativo al protocollo AFA, sono state arruolate 16 donne con SM in corso di stabilità presso il Servizio di Medicina dello Sport di Modena, alle quali è stata prescritta attività fisica. Tali donne sono state divise in 3 gruppi funzionali (A,B,C) e hanno partecipato a dodici sedute di esercizio combinato supervisionate da un chinesiologo esperto. Il punteggio dell’Ambulation Index (AI), il test di forza di presa manuale (handgrip test) e il questionario di qualità di vita SF-12 sono stati somministrati all’inizio (T0) e al termine del programma (T1). Al tempo T1 è stato inoltre somministrato il Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8) per valutare il grado di soddisfazione delle partecipanti.
Al termine del percorso, è stato consigliato alle partecipanti di proseguire l’allenamento in palestre locali specifiche aderenti al programma (PPS-AMA).
I dati sono stati sintetizzati utilizzando statistiche descrittive e sono state confrontate le mediane tra gruppi e nel tempo attraverso test non parametrici.

RISULTATI
Del nostro campione, le donne non trattate erano il 60%, quelle trattate con anti-CD20 il 16% e con NTZ il 24%. Il 64% delle partecipanti aveva ricevuto la vaccinazione Tdap in gravidanza (aumentava l’adesione alla vaccinazione all’aumentare del livello di istruzione). I risultati hanno evidenziato che, per la difterite (per la quale oltre il 70% era già protetto al basale), le concentrazioni mediane di IgG (IU/mL) aumentavano significativamente nelle donne non trattate, passando da 0,034 (IQR 0,009–0,098) a 0,554 UI/ml (IQR 0,047–1,484; p<0,001), e nelle pazienti in trattamento con natalizumab, con un incremento da 0,011 (0,006–0,076) a 0,467 UI/ml (0,019– 1,060). Nelle pazienti precedentemente esposte ad anti-CD20 la risposta anticorpale era presente seppur attenuata, con un aumento da 0,025 (0,015–0,036) a 0,054 UI/ml (0,034–0,494). La soglia di protezione sierologica post vaccinale (>0,1 IU/mL) è stata raggiunta in tutte le vaccinate, mentre la protezione a lungo termine (>1 IU/mL) è risultata nel 32% delle non trattate, nel 20% delle pazienti in terapia con NTZ e assente nelle donne in trattamento anti-CD20. Per quanto riguarda la pertosse, le IgG anti-PT hanno mostrato un incremento post-vaccinale mediano da 9,0 (9,0–9,0) a 20,7 (9,0– 55,9) IU/mL nelle donne non trattate, e da 9,0 (9,0–13,9) a 49,4 (13,9–93,7) IU/mL nelle pazienti trattate con natalizumab. Nelle donne in terapia anti-CD20, invece, i livelli si mantenevano sostanzialmente invariati, da 9,0 (9,0–9,0) a 9,0 (9,0–68,9) IU/mL. Per le IgA anti-PT, le variazioni risultavano minime in tutti i gruppi, a conferma della modesta risposta mucosale indotta dai vaccini acellulari.

Per quanto riguarda il protocollo AFA: le donne arruolate (età mediana 57,5 anni, IQR 50,0-64,5 ed EDSS mediano 5,0) hanno partecipato a dodici sedute supervisionate di esercizio combinato comprendente moduli di forza, equilibrio, mobilità articolare ed esercizio aerobico. L’aderenza al programma è stata elevata (93,7%). La forza di presa media è aumentata di 1 kg per entrambe le mani (da 26 a 27 kg dx, da 23 a 24 kg sx), mentre l’Ambulation Index si è ridotto da 3,0 a 2,5 punti e il tempo medio di esecuzione del test è migliorato (−1,87 s). Inoltre, la percezione soggettiva di salute ha mostrato un trend positivo, con un aumento delle valutazioni “buone” dal 33% al 53% e una riduzione delle percezioni “passabili” dal 50% al 33%. Il questionario di gradimento (CSQ-8) ha evidenziato un’elevata soddisfazione in tutte le dimensioni e l’87% delle partecipanti ha riferito di aver proseguito l’attività in autonomia o in contesti strutturati come le Palestre AMA.

DISCUSSIONE
Tali risultati suggeriscono che le donne in gravidanza con SM, sia non trattate che esposte ad anti-CD20, possono sviluppare risposte immunologiche adeguate alla vaccinazione Tdap, seppur nelle donne precedentemente esposte ad anti-CD20 i livelli anticorpali risultano inferiori e potenzialmente indicativi di un minore trasferimento di anticorpi al neonato. Ulteriori dati sono necessari per confermare questi risultati, che potrebbero contribuire a personalizzare i programmi di immunizzazione e le strategie di sanità pubblica per popolazioni fragili con malattie croniche ed esposte a diverse terapie. Il protocollo AFA progettato si è dimostrato fattibile, sicuro, ben accettato e sostenibile, con miglioramenti significativi dell’indice di deambulazione e tendenza positiva nella forza e nel benessere percepito. Tale protocollo è stato successivamente approvato anche come protocollo Regionale per l’SM.

Questi risultati sostengono l’importanza di promuovere e integrare le strategie di prevenzione primaria e secondaria (considerando anche i diversi trattamenti) nella gestione delle donne con SM, delineando un modello di prevenzione personalizzata multidimensionale e multidisciplinare applicabile anche ad altre malattie autoimmuni e croniche.

Bibliografia